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2014年佘山镇农村合作医疗筹资及补偿实施意见
[发布日期:2014/9/25 8:32:39]
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各村(居)委会,机关各部门
根据市十部委下发的《关于进一步完善本市新型农村合作医疗制度的
实施意见》(沪卫基层(2012)3号)及市府办下发的《关于本市试
行小城镇基本医疗保险门急诊统筹搞好被征地人员门急诊医疗保障的通
知》(沪府办发(2012)45号)文件精神,根据《2014年松江区农村
合作医疗筹资及补偿的实施意见》精神,结合我镇实际,就2014年本
镇农村合作医疗的筹资及补偿标准提出如下实施意见:
一 、农村合作医疗参保对象:
1、具有本镇农村户籍,无基本医疗保障的农村居民,可参加农村合作医疗。
2、失地镇保人员可选择参加新型农村合作医疗门急诊(但不享受区新农合门诊大病和住院补偿待遇),或者参加镇保门急诊统筹。
3、凡符合参加农村合作医疗条件的本镇农村居民,若其外来配偶无基本医疗保障的可参加农村合作医疗。
4、在单位退工后的本镇农村户籍人员,可参加农村合作医疗。
二、农村合作医疗资金收取标准:
每人缴纳农村合作医疗参合费用360元
三 、农村合作医疗统筹基金报销标准:
(一)门急诊报销标准:
即先在政策范围内报销500元后,自负300元(仍执行2013年的可报额),超出自负段以上部分再按政策报销,年封顶总额5000元。报销标准为:村卫生室80%,一级医疗机构(社区卫生服务中心)70%,二级医疗机构(区级医院)60%,三级医疗机构(市级医院)50%。
参加新农合门急诊的镇保人员的门急诊医疗费用报销享受上述补偿标准,镇保卡内统筹支付后的自付部分不予报销。
(二)住院报销标准:
社区卫生服务中心、二级及三级医疗机构的补偿比例例分别为:社区服务中心80%;二级医疗机构(区级医院)75%;三级医疗机构(市级医院)50%;经由家庭医生转诊至本区二级医疗机构住院的,提高5%的住院补偿比例,即由75%提高至80%。住院全年封顶补偿额12万元。
2014年1月起开展新农合家庭病床实施办法,申请对象是具有本区农村户籍和定点本镇社区卫生服务中心且参加合作医疗人员(镇保人员参加农村合作医疗门急诊不属于申请对象),可向本镇社区卫生服务中心提出申请,经社区卫生服务中心评估符合收治范围的,由医生开具《松江区新农合家庭病床申请登记表》,经镇合医办审核通过后进行建床,按照社区卫生服务中心住院报销比例报销。
(三)区“大病”补偿:
区“大病”补偿:住院或门诊大病一次性自负一万以上部分,补偿
比例75%;全年封顶8万元。尿毒症、恶性肿瘤、白血病、再生障碍性
贫血、红斑狼疮和重症精神病门诊大病获门诊封顶补偿后的费用,按照
住院补偿政策执行。
 参加新农合门急诊的镇保人员不享受门急诊大病和住院补偿待遇
四、不可报销项目:
1、挂号费、工本费;发票复印件和手工发票。
2、脏器移植、安装心脏起搏器、伽玛刀、细胞刀、中子刀、射频所发生的医疗费用。
3、车祸、自杀、酗酒、犬咬、集体食物中毒、打架斗殴、工伤事故等发生的医疗费用。
4、本市城镇职工基本医疗保险规定的自理费用、自购药物、自配药物、外配中药、自行投医、手术矫正、义肢、减肥、美容、镶牙、救护车费、计划免疫、不符合计划生育及健康体检费等医疗费用。
5、住院期间的伙食费、陪客费、营养费、交通费、冷暖气费、输血费、无痛麻醉费、家庭病房费等。
6、本市及外地非公立医疗机构(私立医院)就诊的医疗费用。
7、本地户籍未使用社会保障卡的就诊费用,外来婚入媳妇、女婿未使用农村合作医疗保障卡的就诊费用。(系统升级故障等原因除外)
五、就诊医疗机构:
1、村级医疗机构:本镇辖区内的各中心卫生室。
2、镇级医疗机构:社区卫生服务中心。参保者只能在本区14家社区卫生服务中心内自选1所社区卫生服务中心作为定点医院(如:岳阳街道、永丰街道、中山街道、方松街道、车墩镇、新桥镇、洞泾镇、九亭镇、佘山镇、小昆山镇、石湖荡镇、新浜镇、泖港镇、叶榭镇)。
3、区级医疗机构:松江中心医院、乐都医院、精神卫生中心、妇幼保健医院、方塔中医院、泗泾医院、九亭医院。
4、市级医疗机构:本市第一、第五、第六、第八、第九人民医院、瑞金医院、中山医院、新华医院、肿瘤医院、耳鼻喉科医院、国际和平妇幼保健医院、华山医院、市传染病医院、市胸科医院、市肺科医院、龙华医院、曙光医院、儿科医院、仁济医院。
六 、投保时间及缴款方法:
1、投保者到户口所在地的村(居)委会交纳投保费用。
2、投保时间从2013年9月底开始,至2013年10月31日结束,逾期终止投保。
七 、有关要求及注意事项:
1、投保结束后,对于无任何医疗保障的外来婚入媳妇、女婿凭结婚证在婚后2个月内(逾期不办)至镇合医办核实信息后上报区合医办缴费后办理相关参保事宜,经区合医办审核允许办理后,1个月后生效。
2、在单位退工后的本镇农村户籍人员,凭退工单、本人身份证、社会保障卡及户口簿,在2个月内(逾期不办)至镇合医办核实信息后上报区合医办缴费后办理相关参保事宜,经区合医办审核允许办理后,1个月后生效。
3、农村合作医疗即时结报使用社会保障卡,外来婚入媳妇、女婿无社保卡的仍使用上海市松江区农村合作医疗保障卡,在村、镇、区定点医疗机构发生的门急诊和住院医疗费用即时结算,如不即时结算的医疗费用不予报销。
4、社会保障卡损坏或遗失到镇合医办登记挂失,并在2个月内带本人身份证和户口本原件到区卡办中心(松江区人民北路73弄1号)办理补卡手续,如委托他人办理,同时带好委托人的身份证原件和委托书。在挂失期间2个月内可自付医疗费用,发生的医疗费用可在镇合医办报销,2个月以外的医疗发票不再受理报销。
5、请务必按照农村合作医疗参保对象规定参加农村合作医疗,城保、老年遗属、个保、居保、少儿保险等人员若误投农村合作医疗,实时结算时电脑结算系统将自动封存合作医疗门诊、住院状态;且2013年1月1日投保生效后,经区级医疗机构查实,予以退保但不退费处理。
6、在三级医院和公立非定点医院等发生的医疗费用,须持病历卡、出院小结、费用结算清单、医疗费用专用发票予以报销。
7、凡在非定点公立医院机构就诊的医疗费用一律按规定报销比例予以减半补偿(私立及外地医疗机构一律不予报销)。
8、2013年合作医疗医药费报销截止期:门诊为2013年12月31日、住院为2014年1月10日结束,逾期不再受理,责任自负。
9、凡是农村户口没有任何医保待遇对象,自愿放弃合作医疗投保人员必须签订承诺书,由各村(居)二人以上经办,报镇合作医疗管理办公室统一存档保管。
10、医药费用结报:集体结报的由各村(居)委会结报员统一办理;个人结报到镇社保中心(佘新路358号)20号窗口办理。受理窗口咨询电话:57652626,镇合医办咨询电话:57651761。
 
                                    佘山镇人民政府办公室
                                                                                          二O一三年九月二十日
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